Pflegedokumentation

SIS Formulierungshilfen: So formulieren Sie die SIS® in der ambulanten Pflege

Kurz, konkret und aus der Sicht der pflegebedürftigen Person: Mit den Leitfragen der sechs Themenfelder und unseren Beispielsätzen gelingt die Strukturierte Informationssammlung – vom Feld B über die Matrix bis zur Evaluation.

Veröffentlicht
Lesezeit: ca. 8 Minuten • Grundlage: Ein-STEP Schulungsunterlagen 3.0

Die SIS auf einen Blick

Die Strukturierte Informationssammlung (SIS®) ist der Einstieg in den Pflegeprozess nach dem Strukturmodell. Sie besteht aus vier Feldern, die aufeinander aufbauen:

Feld AStammdaten, Gesprächsdatum, Kürzel der Pflegefachperson, optional Unterschrift
Feld BDie Sicht der pflegebedürftigen Person – im Originalton
Feld C1Sechs Themenfelder mit der fachlichen Einschätzung
Feld C2Matrix: Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz, Ernährung

7 Grundregeln für gute Formulierungen

  • Die Person zuerst: Feld B wörtlich festhalten, ohne Interpretation – in ihren eigenen Worten.
  • Knapp und konkret: Was kann die Person selbst, wobei braucht sie Unterstützung, was wünscht sie?
  • Fähigkeiten vor Defiziten: Ressourcen und Gewohnheiten gehören genauso hinein wie Einschränkungen.
  • Beschreiben statt bewerten: „lehnt das Duschen am Morgen ab, weil …“ statt „verweigert“.
  • Verständigung nur, wo nötig: Abweichende Sichtweisen und Absprachen dort festhalten, wo sie relevant sind – nicht schematisch in jedem Themenfeld.
  • Keine Diagnoselisten: Diagnosen und Medikamente stehen im Stammblatt; in der SIS steht, was daraus für die Pflege folgt.
  • Keine Doppelungen: Was im Maßnahmenplan steht, muss nicht noch einmal in die SIS.

Statt … besser …

StattBesser
Patientin ist inkontinent.Bemerkt Harndrang meist rechtzeitig, schafft den Weg zur Toilette nachts nicht immer. Nutzt nachts Einlagen, tagsüber möchte sie keine.
Verweigert die Körperpflege.Lehnt das Duschen am Morgen ab („Ich dusche abends, wie immer“). Ganzkörperpflege abends nach Absprache.
Sturzgefahr.Geht mit Rollator sicher in der Wohnung; unsicher beim Aufstehen aus dem niedrigen Sessel, hält sich dabei an der Kommode fest.
Desorientiert.Erkennt Tochter und Pflegekräfte, weiß die Tageszeit nicht immer; der Kalender in der Küche hilft ihr bei der Orientierung.
Isst zu wenig.Isst mittags eine halbe Portion, mag Suppen und Süßes; trinkt etwa drei Tassen Tee am Tag, Wasser „schmeckt nicht“.

Feld B: die Perspektive der pflegebedürftigen Person

Das Gespräch beginnt bewusst mit der Sicht der Person. Die Impulsfragen lauten: „Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?“ Die Antworten werden möglichst wortgetreu notiert.

„Ich will so lange wie möglich zu Hause bleiben. Morgens komme ich allein nicht in die Strümpfe, und vor dem Duschen habe ich Angst, seit ich ausgerutscht bin.“

Kann sich die Person nicht äußern, halten Sie die Aussagen von An- oder Zugehörigen fest – und vermerken, von wem sie stammen.

Die sechs Themenfelder: Leitfragen und Beispiele

Die ersten fünf Themenfelder sind in allen Varianten der SIS gleich und orientieren sich am Begutachtungsinstrument. Themenfeld 6 heißt in der ambulanten Pflege „Haushaltsführung“. Die Leitfragen stammen aus den Ein-STEP-Unterlagen, die Beispiele sind von uns formuliert.

TF 1 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Leitfrage: Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, persönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und Gefahren, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu erkennen?
Orientiert zu Person und Ort, zeitlich unsicher. Vergisst Termine – nutzt dafür einen Wandkalender in der Küche, die Tochter trägt Arzttermine ein.
Hört links schlecht und trägt ein Hörgerät. Versteht gut, wenn man von rechts und langsam mit ihr spricht.
Erkennt Gefahren am Herd nicht mehr zuverlässig. Mit dem Sohn wurde eine Herdsicherung besprochen und eingebaut.

TF 2 Mobilität und Beweglichkeit

Leitfrage: Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich frei und selbständig innerhalb und außerhalb der Wohnung bzw. des Wohnbereichs, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden Verhaltens, zu bewegen?
Geht in der Wohnung sicher mit Rollator, außer Haus nur in Begleitung. Steht aus dem Sessel mit Armlehnen allein auf, aus dem Bett mit Hilfe am Arm.
Möchte weiter allein zum Bäcker gehen. Wurde zum erhöhten Sturzrisiko auf dem Weg beraten und nimmt künftig den Rollator mit.

TF 3 Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

Leitfrage: Inwieweit liegen krankheits- und therapiebedingte sowie für Pflege und Betreuung relevante Einschränkungen bei der pflegebedürftigen Person vor?
Misst den Blutzucker selbst, kann die Skala am Insulin-Pen aber nicht mehr sicher ablesen – die Injektion übernimmt der Pflegedienst.
Chronische Rückenschmerzen, mit der Medikation gut eingestellt. Meldet sich, wenn die Schmerzen zunehmen.
Der Ehemann fühlt sich mit der nächtlichen Unterstützung zunehmend überfordert; eine Beratung zu Entlastungsangeboten ist vereinbart.

TF 4 Selbstversorgung

Leitfrage: Inwieweit ist die Fähigkeit der pflegebedürftigen Person zur Körperpflege, zum Kleiden, zur Ernährung und zur Ausscheidung eingeschränkt?
Wäscht Gesicht und Oberkörper am Waschbecken selbst; Unterstützung beim Waschen von Rücken, Beinen und Füßen. Kleidet sich im Sitzen an, Strümpfe und Schuhe mit Hilfe.
Trinkt nach eigener Aussage „genug“, laut Tochter etwa einen Liter am Tag. Ist einverstanden, dass ein Krug Tee sichtbar auf dem Tisch steht.

TF 5 Leben in sozialen Beziehungen

Leitfrage: Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten im näheren Umfeld und im außerhäuslichen Bereich selbst gestalten?
Lebt allein, der Sohn kommt sonntags. Telefoniert täglich mit einer Freundin und geht gern in die Seniorengruppe der Gemeinde, wenn sie abgeholt wird.

TF 6 Haushaltsführung (ambulant)

Leitfrage: Inwieweit kann die pflegebedürftige Person Aktivitäten der Haushaltsführung zu Hause selbst gestalten?
Kocht mittags einfache Gerichte selbst. Die Tochter kauft wöchentlich ein; Wäsche und Reinigung übernimmt eine Haushaltshilfe zweimal pro Woche.
Lebt allein und trägt einen Hausnotrufknopf. Post und Bankgeschäfte erledigt der Neffe.

Die Matrix (Feld C2) richtig nutzen

In der Matrix bewertet die Pflegefachperson, ob in den Themenfeldern ein Risiko oder Phänomen für Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz und Ernährung vorliegt (ja/nein) und ob eine weitere Einschätzung notwendig ist. In der ambulanten Pflege kommt je Handlungsfeld die Spalte „Beratung“ hinzu. Für weitere Themen gibt es die Spalte „Sonstiges“ – verändern oder erweitern darf man die Matrix nicht.

  • Immer im Zusammenhang mit den Themenfeldern bewerten – nicht Risiko für Risiko isoliert ankreuzen.
  • „Weitere Einschätzung notwendig“ heißt: Die Lage ist noch unklar – etwa ein Beobachtungszeitraum, Fachexpertise oder ein standardisiertes Instrument. Keine Routine-Assessments für alle.
  • Die Bewertung nimmt nur eine Pflegefachperson vor.
Sturz – Themenfeld 2: ja; weitere Einschätzung: nein; Beratung: ja. Risiko ist bekannt, Rollator wird genutzt, Stolperfallen sind mit der Tochter beseitigt – die Maßnahmen stehen im Maßnahmenplan.

Evaluation: anlassbezogen statt nach Kalender

Das Strukturmodell sieht keine starren Evaluationsfristen vor. Evaluiert wird, wenn es einen Anlass gibt – und zwar auf zwei Wegen:

  • Kleiner Evaluationskreis (die Regel): Aus Bericht und Beobachtung ergibt sich, dass einzelne Maßnahmen anzupassen sind. Der Maßnahmenplan wird geändert – die SIS muss dafür nicht jedes Mal neu geschrieben werden.
  • Großer Evaluationskreis: Bei grundlegenden Veränderungen – etwa nach einem Krankenhausaufenthalt mit neuem Hilfebedarf – folgt ein neues Gespräch entlang der ganzen SIS und ein neuer Maßnahmenplan; ambulant oft auch eine neue Leistungsvereinbarung.

Typische Fehler – und wie Sie sie vermeiden

  • Feld B leer gelassen oder in Fachsprache umformuliert.
  • Nur Defizite beschrieben, keine Fähigkeiten, Gewohnheiten und Wünsche.
  • Diagnosen und Medikamentenlisten aus dem Arztbrief kopiert.
  • Matrix angekreuzt, ohne dass die Themenfelder dazu etwas sagen.
  • SIS und Maßnahmenplan widersprechen sich – genau das fällt bei der MD-Prüfung im Fachgespräch auf.

Für die MD-Prüfung wichtig

Nach den Qualitätsprüfungs-Richtlinien ambulant gilt das Fachgespräch als gleichrangige Informationsquelle – aber eine fehlende individuelle Maßnahmenplanung wird immer als Defizit gewertet. Eine gute SIS mit passendem Maßnahmenplan ist deshalb die beste Vorbereitung. Mehr zur MD-Prüfung

Häufige Fragen

Die strukturierte Informationssammlung und die Einschätzung in der Matrix sind Aufgabe einer Pflegefachperson. Erhebung des Pflegebedarfs, Planung und Evaluation des Pflegeprozesses sind nach § 4 Pflegeberufegesetz Pflegefachpersonen vorbehalten.
Es gibt keine starre Frist. Die Evaluation erfolgt anlassbezogen – etwa nach einem Krankenhausaufenthalt, einem Sturz oder wenn sich die Wünsche der Person ändern. Kleinere Anpassungen laufen über Maßnahmenplan und Bericht; eine neue SIS braucht es bei grundlegenden Veränderungen.
Nein. Diagnosen, ärztliche Therapien und Medikamente stehen in einem eigenen Dokument bzw. im Stammblatt. In Themenfeld 3 beschreiben Sie, was sich daraus für die Pflege ergibt.
Feld A sieht eine Zeile für die Unterschrift der pflegebedürftigen Person oder ihrer Vertretung vor. Sie ist ein Angebot, keine Pflicht – das Ein-STEP-Expertengremium empfiehlt sie aber, weil sie die gemeinsame Verständigung dokumentiert.
Feld A und B sind gleich. Themenfeld 6 heißt ambulant „Haushaltsführung“ (stationär „Wohnen/Häuslichkeit“), und die Matrix enthält ambulant zusätzlich eine Spalte „Beratung“.

Grundlage: Projektbüro Ein-STEP, Informations- und Schulungsunterlagen zum Strukturmodell, Version 3.0 (Mai 2025), ein-step.de – daraus stammen Aufbau, Impulsfragen und Leitfragen. Die Beispielsätze sind frei erfundene Beispiele von MediStein. SIS® ist eine eingetragene Marke. Diese Übersicht ersetzt keine Schulung zum Strukturmodell.

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